Die kontrollierte ovarielle Hyperstimulation

Nach Meldung der erfolgreichen Down-Regulation wird die ärztliche Kontaktperson aus dem IVF-Team Lindenhofspital ein konkretes Datum zur Stimulationsaufnahme vermitteln.

Die Wahl des Stimulationsmedikamentes und dessen Dosierung ergibt sich aus folgenden Richtlinien:

• Ziel der kontrollierten ovariellen Hyperstimulation ist eine Gruppe von 5–12 Follikeln in der Grösse     von 16–20mm, wobei die grössten Follikel einen mittleren Durchmesser von 18–20mm erreichen müssen. Gelegentlich kann es vorkommen, dass sich eine Follikelgruppe auf die Grösse bezogen als sehr inhomogen erweist. Hier ist es oft von Vorteil, einen oder zwei weit vorauseilende Follikel «ziehen zu lassen», um die Reifung von 3 oder 4 kleineren Follikeln abzuwarten.

• Patientinnen älter als 32 Jahre, normaler Basishormonstatus, insbesondere nicht erhöhte Androgene, im Basisultraschall pro Ovar <8 Primordialfollikel: Stimulation mit FSH 225IE/die.

• Junge Patientinnen reagieren in der Regel stärker auf die Hyperstimulation. Es empfiehlt sich, in der Altersklasse unter 32 Jahren das FSH mit 150IE/die zu dosieren. Eventuell ist im Laufe der Stimulation eine Dosissteigerung zu diskutieren.

• Patientinnen mit erhöhten Androgenen und/oder sonographischem Aspekt des PCO-Syndroms mit multiplen unreifen Follikeln reagieren ebenfalls oftmals sehr stark. In diesen Situationen sollte die Stimulationsdosis initial nicht über 150 IE FSH/die gewählt werden. Wegen der erhöhten LH-Empfindlichkeit der Follikel sollte bei diesen Frauen ein FSH-Präparat bevorzugt werden.

• Patientinnen mit ovariellen Endometriomen oder mit St. n. unilateraler Ovarektomie zeigen sich oft einer Stimulation gegenüber als resistenter.  Die Stimulationsdosis kann hier initial mit FSH 300IE/die erwogen werden. 

• Bei Patientinnen mit St.n. multiplen Stimulationsversuchen wegen Anovulation erweisen sich die Ovarien häufig als stimulationsresistenter.

• Achtung: Wird wegen zögerlichem Wachstum einer an sich stattlichen Follikelgruppe die Stimulations-dosis erhöht, resultiert oft anstelle der erhofften Wachstumsbeschleunigung ein Versprengen der Gruppe, indem die einzelnen Follikel unterschiedlich auf den erhöhten Stimulus reagieren.

• Zeichnet sich während der Stimulation ein deutliches Wachstum in insgesamt mehr als 15 Follikeln ab und wird die E2-Serumkonzentration bereits vor dem angestrebten Reifestadium einen Wert von über 15’000 pmol/l erreichen, sollte der Zyklus zur Vermeidung eines höhergradigen Hyperstimulationssyndroms (vgl. auch Kapitel Komplikationen) abgebrochen werden. Nach Rücksprache mit einem Erfahrenen kann eventuell ein Coasting-Prozedere versucht werden: Nach Erreichen der Zielreife wird ohne Stimulation solange zugewartet, bis der E2-Spiegel unter 15’000 pmol/l abgefallen ist.  Alsdann Ovulationsinduktion wie nachfolgend beschrieben. Grundsätzlich ist aber das Abbrechen eines Zyklus einem Hyperstimulationssyndrom vorzuziehen, zumal sich die Symptomatik im Falle eines Schwangerschaftseintrittes noch deutlich ausprägen kann.

• Für die Stimulationsphase stellt sich die Frage, wer die Injektion vornimmt. Etliche Patientinnen verabreichen sich die Medikamente selber (s.c. Unterbauch oder Oberschenkel), oftmals kann der Partner instruiert werden. Eventuell ergibt sich aber auch eine Möglichkeit, dass eine nachbarliche Medizinalperson die Aufgabe übernimmt. In den Unterlagen für die Praxisassistenz steht für die Patientin und ihren Partner Instruktionsmaterial zur Verfügung.

Die Stimulationsüberwachung / Follikulometrie / Endometriumsmessung

Die Follikulometrie muss mittels Vaginalsonographie vorgenommen werden. Die Ausmessung der Follikel geschieht nach folgenden Prinzipien (vgl. auch Skizze):

• Bei stets gleichgerichteter Mess-Ebene der Vaginalsonde werden die Follikel in zwei senkrecht aufeinanderstehenden (Haupt)Durchmessern gemessen. Der Kreuzungspunkt der Durchmesser sollte etwa in der Mitte des Follikels liegen.

• Eher pessimistisch messen, d.h., im Bestimmen der Durchmesser eher untertreiben.

• Komplizierte Follikelformen infolge gegenseitiger Impression werden im Prinzip gleich gemessen. Einige Beispiele finden sich nachstehend

Der Durchschnittswert des Follikels wird nun als Strich im entsprechenden Häuschen des Stimulations-Kontrollblattes vermerkt (vgl. Musterblatt). Der Einfachkeit halber müssen nur Follikel mit einem durchschnittlichen Durchmesser von 12 oder mehr mm genau registriert werden. Die kleineren Follikel können auf dem Protokollblatt summarisch, aber seitengetrennt eingetragen werden. Eine erste Kontrolle empfiehlt sich ca. am Tag 6 (nach 5 Injektionsbehandlungen). Zu diesem Zeitpunkt sind meist kaum grössere Follikel auszumachen. Man kann aber gut die Anzahl der zu erwartenden angeregten Follikel abschätzen. Auch ist es hier möglich, ein sich anbahnendes eventuelles Hyperstimulationssyndrom bereits frühzeitig zu erkennen..

Bei einer angenommenen maximalen Wachstumsgeschwindigkeit der Follikel von 2mm/d (bezogen auf den mittleren Durchmesser) ergibt sich dann die Bestimmung des nächsten Kontrolltermines, wenn Follikel von 18 mm oder mehr nicht verpasst werden wollen. Misst man  beispielsweise am Tag 6 die follikuläre Spitzengruppe um 12mm, empfiehlt es sich, ca. 3 Tage später wieder eine Messung vorzunehmen. Die Wachstumsgeschwindigkeit ist initial aber meist langsamer als 2 mm/d, es geht aber darum, den optimalen Zeitpunkt der Ovulationsinduktion nicht zu verpassen. Als Hilfe für die Follikulometrie und auch als Koordinationshilfe dienen uns die beiliegenden Abbildungen hyperstimulierter Ovarien.

Hat der grösste Follikel in seinem mittleren Durchmesser 16 bis 18 mm erreicht wird die Patientin dem ärztlichen Teammitglied zur abschliessenden Kontrolle der ovariellen Hyperstimulation zurückgewiesen. Die Einschätzung der optimalen Follikelgrösse (und damit der optimalen Eizellreife) benötigt sehr viel Erfahrung und enge Zusammenarbeit mit dem Labor.

Das Endometrium wird definitionsgemäss in seiner ganzen, d. h. doppelten Breite gemessen, Zielbreite ist > 9mm. Gewisse morphologische Unterschiede des Endometriums (3-schichtig, Homogenität, Echodichte) haben sich in praktischen Belangen als wenig bedeutend erwiesen.

Beispiele zur Follikulometrie

<<Klassischer>> Follikel	Rechteck: Seitenparallel messen
Rhombus: Seitenparallel durch Zentrum	Cave Trennwand: 2 kleine, nicht 1 grosser Follikel

Komplexere Formen durch gegenseitige Impression: Oft muss geschätzt werden

Beispiele zur Endometriumsentwicklung

Post menstruationem	Nach Stimulationsbeginn: 3-schichtiger Aufbau
Aufgebaut, schwer abgrenzbar	3-schichtig voll aufgebaut
Homogen, gut abgrenzbar aufgebaut	Beachte CK-Verlauf! (ET ev. schwierig)

Cave

Cave PCO: Stimulation vorsichtig dosieren, Dosissteigerung nicht zu früh, E2-Verlauf beobachten

Cave Hyperstimulation: Je nach E2-Verlauf ev. Zyklus abbrechen

Cave Hyperstimulation in Lutealphase: Ev. HCG reduzieren, Wechsel auf Progesteron vaginal

Ovulationsinduktion

HCG (Profasi, Pregnyl) 10’000 E. im. oder s.c. (je nach Produkt) oder rHCG (Ovitrelle) 250 µg s.c. in der Regel um 22.00 Uhr (= Zeitpunkt 36 Stunden vor Follikelpunktion), genauen Zeitpunkt jedoch wiederum nach Rücksprache mit dem IVF-Team Lindenhofspital festlegen.

Der Tag nach der Ovulationsinduktion bedeutet für die Patientin eine Behandlungspause. Mit Vorteil wird sie darauf aufmerksam gemacht.